MGEPA Patientenbeauftragte - Wie kann ich eine langfristigen Vorordnung über Heilmittel bekommen?

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Büro der Landesbehinderten- und Patientenbeauftragten

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Wie kann ich eine langfristigen Vorordnung über Heilmittel bekommen?

Eine Patientin benötigte aufgrund einer schweren chronischen Erkrankung eine Verordnung über Heilmittel, konkret manuelle Therapie (Massagen). Der behandelnde Arzt teilte ihr jedoch mit, dass er aus Budgetgründen nicht mehr als 6 Einheiten pro Quartal verschreiben könne.

Die Patientin schilderte dem Patientenbeauftragten ihre Erfahrungen und bat um Information über die Möglichkeit einer langfristigen Verordnung über den Regelfall von 6 Einheiten in drei Monaten hinaus.

Seit Juli 2011 ist es Patientinnen und Patienten mit schweren dauerhaften funktionellen oder strukturellen Schädigungen in bestimmten Fällen möglich, Heilmittel, wie z. B. Physikalische Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie- oder Ergotherapie, langfristig genehmigt zu bekommen. Die Ärztinnen und Ärzte können eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen, wenn die im Heilmittelkatalog festgelegte Höchstmenge der Behandlungen nicht ausreicht, um die Therapieziele zu erreichen.

Zunächst muss überprüft werden, ob die vorliegende Diagnose in der Liste der Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V gelistet ist. Wenn dies der Fall und die Patientin oder der Patient Mitglied einer Krankenkasse ohne individuelles Genehmigungsverfahren ist, kann mit der Verordnung der Ärztinnen und Ärzte eine Therapie begonnen werden. Sieht die Krankenkasse dagegen ein individuelles Genehmigungsverfahren vor, muss die Patientin oder der Patient zuvor einen Antrag auf Genehmigung stellen.

Ist die Diagnose nicht gelistet, kann durch eine Einzelfallentscheidung der Krankenkasse über die langfristige Heilmittelbehandlung entschieden werden. Hierfür muss die Diagnose in Schwere und Dauerhaftigkeit mit den gelisteten Diagnosen vergleichbar sein. Zusätzlich zum Antrag bedarf es der Verordnung außerhalb des Regelfalls, der eine medizinische Begründung beigefügt ist. Die Genehmigung der langfristigen Heilmittelbehandlung gilt für mindestens ein Jahr. Das Budget der Ärztinnen und Ärzte wird in diesem Fall nicht belastet.

Mit diesen Informationen hat die Patientin Ihren Arzt wieder aufgesucht und anschließend eine Langzeitverordnung erhalten.

Das „Merkblatt zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen“, welches durch den Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen wurde, fasst die Thematik und die Voraussetzungen sowie Möglichkeiten der Genehmigung einer langfristigen Heilmittelverordnung sehr gut zusammen.

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